今天我要和朋友们探讨的问题主要有五大方面。一、解读西医疑难杂病；二、解读中医疑难杂病；三、经方辨治疑难杂病思路；四、经方辨治疑难杂病方法；五、经方辨治疑难杂病案例。

首先我们探讨一个问题，什么叫疑难杂病？疑难杂病到目前为止没有一个准确的定论，疑难杂病它的根据是什么？从我的认识，主要可以从以下几个方面去理解。第一，所谓疑难杂病就是在临床遇到的疾病未知是什么病。当今无论是西医还是中医，在临床实践中，常常遇到一些疾病，不知道是什么病。第二个方面不管是我们中医还是西医，虽然知道病是什么病，但没有合适的治疗方法与方案。第三个方面，认识了疾病，虽然有针对病因的药物，但没有良好的治疗效果。总得来说，这三个方面的疾病，我们都可以把它称为疑难杂病。

所谓疑难杂病，就是临床中常见的诊断比较困难治疗效果比较差的慢性疾病，作为临床工作者，怎样才能得心应手的辩治疑难杂症，又怎样才能运用经方更好的辨治疑难杂病，这是临床中难以解决却又必须加以研究解决的问题，结合本人数十年理论探索及临床应用经方辨治疑难杂症的体会，于此，试将经方临证辨治疑难杂病的思维方法，与朋友们共同探讨学习。

第一个方面，解读西医疑难杂病。

在临床中，由于西医疾病种类的复杂性、多变性及其类似性，又因每个临床工作者的学习及掌握已有的医药知识具有一定的专业性、针对性、以及局限性、片面性，所以在临床工作中可能遇到诸多疾病无法明确、及时作出可靠的诊断结论，或是治疗效果比较差的一类疾病，这类疾病均属于疑难杂病的范围，又因在临床中辨识诸多疾病既缺乏明确的影像医学之依据，又缺乏医学经验数据，还缺乏医学生化等的客观指标，所以从西医角度认识此类疾病，常常即无法得出比较确切的诊断结论，又无法针对致病原因选择治疗方法应用，对此，只有采取对症治疗，而治疗效果又不明显，这些也属于疑难杂病的范围。

另一方面，西医诸多疾病虽然有明确的诊断依据，但缺乏有效的治疗效果，特别是在临床中，常常有两种或两种以上的疾病同时出现。确立治疗用药如有偏差，极可能引起疾病发生诸多变化或加重病情，比如说在临床中，遇到糖尿病合并肝炎，治疗糖尿病必须慎用糖类的药物和食物，而对肝炎，治疗却酌情用糖类的药物或食物，诸如此类疾病均属于疑难杂病的范围。在座的都知道，在西医方面，诸多情况下治疗疾病常常能取得预期的治疗效果，中医在某种程度上，在治病方面取得的效果是非常显著的，西医必须有一个正确的认识。西医有西医的优势，西医在治病方面虽然有优势，却对一些疾病很难取得良好的治疗作用，因为西医研究疾病，是从病因病理角度进行研究，确立治疗方法是从病因角度选择有针对性的药物，也即西医治病是针对病因治疗，即使治疗效果不明显，只要是针对病因去用药，都是合理的。我们一定要借鉴，借长补短，丰富我们中医治病的手段，西医治疗在很大程度上考虑的因素是因病而异，而不是因人而异。即使治疗效果不佳，也要坚持针对病因用药，有时即使因用药加重病情，仍要坚持原有的治疗原则与方法，这也可能是西医目前治疗疑难杂病的主要弊端及症结所在。

经方辨治西医疾病，是根据病人的症状表现，再结合中医辨治疾病的优势为特色，剖析症状表现的特殊性及规律性，归纳疾病的眼见特征及病变症型，选择经方的最佳切入，分析病变症型以基础方、代表方，合用方及衍生方，辨治西医诸多疑难杂病。今天我们对西医的优势要充分的利用，帮助我们中医更好的治病。我们不能盲目的说西医不对，也不能盲目夸大中医什么都是对的，中医有中医的优势，西医有西医的优势，将中医和西医的优势结合起来，再利用我们经方的优势，从西医的角度辨治中医的症型，合理的运用经方而取得更好的疗效。

第二个方面解读中医疑难杂病。

疑难杂病为何难辨难治，一是未能从错综复杂的病变症迹中认清病变的主要矛盾方面，即治疗疾病常常被疾病诸多症状表现所困。二是未能从庞杂的症状表现中同中求异或异中求同，即治疗疾病常常被诸多类似症状所迷惑。三是未能从不定性的症状表现中，认识病变本质的特殊性，即治疗常常被疾病的隐蔽性所困惑。中医辨识疑难杂病，一方面既有单一热症，又有单一寒症，既有单一虚症又有单一实证，既有单一表症又有单一里症。四是未能从诸多方剂中优选具有最佳代表方药治疗病症，即未能更好的掌握及应用经方治病的基础方及代表方之间的相互适用辩证关系。单一病变辩证比较容易，可是在治疗某些特有病症不一定就能取得预期的治疗效果，特别是久治不愈的慢性病，多属疑难杂病范畴。另一方面辨治疾病的病变，即有寒又有热，或既有虚又有实，或既有表又有里，或多种病变相互夹杂演变过程中，如辨寒热夹杂病症，其寒是多少，热又是多少，常常无法准确判断；虚实夹杂病症，其虚是多少，实又是多少，常常无法得出确切数字；表里夹杂病症，其表占多少，里又占多少，也是无法准确辨清的。此类病变均属疑难杂病。虚实夹杂病症，用补虚药泄实药，虽然符合治病用药基本要求，但不一定能取得治疗效果；表里夹杂病症，用解表药治里药，虽然符合治病需要，也不一定就能取得治疗效果。中医辨识疾病，属于寒热夹杂者，用清热散寒药，虽然方法是对的，也不一定就能取得治疗效果，从理论上说是比较容易的，可是在临床实践中，并非那么简单。

第三个方面，经方辨治疑难杂病思路。

结合临床治病体会，辨治复杂疾病，病变中热是多少，寒是多少，怎样选择方药，又怎样准确定量。学习经方的目的是为了应用，应用经方的目的是为了取得更好的治疗效果。运用经方辨治疑难杂病，最佳基本适用原则，就是必须从病症表现中辨清病变属性。假如用之不当，很有可能导致疾病发生变化，辨治此类疾病确为疑难杂病，对此治疗必须引起高度重视。

从经方角度辨治疾病，常常能取得预期治疗效果，下面对经方做一个补充说明。

在通常情况下人们认为伤寒论方是方或者是方，这种说法是不对的。从疾病演变规律中寻找内在关系，从复杂多变的病症表现中，去粗存精，去伪存真，从病变证迹中确立相应的治疗方法。张仲景伤寒杂病论中，实际设方是方，所以我们对长期以来认为伤寒论是方或方来进行纠正。在一个方面，长期以来认为《金匮要略》有的书上说是方，有的书上说是方，这也是不正确的。经过本人仔细统计，发现《金匮要略》书中，张仲景的方是方。这样我们就知道伤寒论中用方是，《金匮要略》书中方是，要知道《伤寒论》与《金匮要略》这两本书相重复的方，异名的方共计39首，《伤寒杂病论》中的方是首方，我们做了一个额外的说明。运用经方辨治疑难杂病，必须研究及归纳张仲景《伤寒杂病论》中首方辨治病症范围。

从临床治病角度可以将经方分为16大类，即太阳病用方，表里兼症用方，心、肺、肝、胆病症用方，脾、胃病症用方，肾、大肠、膀胱病症用方，关节病症用方，咽喉病症用方，虫症用方，以及痰饮病症用方，瘀血病症用方。

在临床实践中，无论是辨治常见病多发病，还是辨治疑难杂病，都是以症状表现为切入，其症状表现尽管是错综复杂多变的，但其症状表现离不开五脏六腑、关节、咽喉，以及痰饮、淤血，这样基本特征有利于从病变部位认识疾病，有利于分解疑难杂病症型，有利于先分化再组合。在临床中尽管有西医、中医诸多疑难杂病，但从经方角度辨识疑难杂病，总有思维方法得出病变症型。从经方角度仔细辩治疑难杂病，取得预期治疗效果，只有遵循及借鉴经方用药用量为基本切入，才能明白辨治错综复杂的病症，必须遵循的技巧技能，运用经方辨治寒、热、虚、实、表、里，及其互相夹杂错综复杂的基本准则，规律及思路，技术以及适用的基本要求即细则。临证只有灵活运用经方，才能在施治中取得预期最佳治疗效果。

这些疾病从西医角度，病名不一样，我们中医怎样去辨治这些疾病？我们在辩证的时候，要从中医的思维辨识西医的疾病，如何用中医的思维辨识西医的疾病，抓住西医的疾病在病变的过程中他们的共同点是什么，特别是辨治夹杂病变，必须借鉴张仲景辨治寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂之错综复杂多变病症是怎样组方的，是怎样选药的，又是怎样定量的。刚才我说了，慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢阻肺、间质性疾病，病尽管不同，但是他们的基本症状表现是相同的，用三个字来概括：咳、喘、痰。

下面我们举一个例子。在临床中辨治支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢阻肺、间质性肺疾病，从我的认识，选用经方辨治肺系疾病，第一个方面就是辨寒热。寒症最佳选方是什么？热症最佳选方是什么？我们都必须搞清楚，我们在认识经方辨治肺系疾病的时候，一要重视什么，二要重视什么，这些都必须搞清楚。那么我们在临床辨治肺寒症用小青龙汤，而辨治肺热症用什么方呢？寒症有基础代表方，热症应该也有代表方。热症的代表方在通常情况下，人们首先考虑的是麻杏石甘汤。我们对张仲景用经方做一个简单的思考与探索，张仲景治疗肺热症是不是首先选用麻杏石甘汤。我们学习总结，结合我个人在临床中治病的体会，个人认为辨治肺热症当然可以选择麻杏石甘汤，但是结合临床治病的体会，用麻杏石甘汤不一定能起到最佳的治疗效果。经方辨治肺热症能取得最佳治疗效果，应该是张仲景的泽漆汤。

下面我们再探讨一个问题，我们在临床中辨治肺寒症，首先考虑的是小青龙汤，临床用小青龙汤是不是就有良好的效果呢？为何都是用小青龙汤，都是治疗肺寒症，而取得的结果不一样呢？我个人认为，我们用小青龙汤，一定要用名符其实的小青龙汤。小青龙汤是如何定量的，量是决定一切的，我们在临床中是不是按照张仲景设方用量。这里面有两味药要引起重视，一味药是细辛，张仲景用细辛是3两，3两应该是9克，另一味药就是半夏，我认为应该用生半夏，生半夏应该用多少，结合张仲景的论述，生半夏应该用半升，半升应该是12克。还要补充说明一个问题，关于仲景用药量的问题，对于张仲景的用药量，一两是多少，目前主要存在两种认识，一种认识1两等于3克，一种认识一两等于15克。结合我在临床用药体会，我认为张仲景的一两，按3克计算比较妥当，比如说细辛我们今天用10克左右效果是显著的。要想用好小青龙汤，既要知道方药的组成，又要用好用量，量是决定一切的，在用好量的基础上选好药。

又有一种认识说，细辛用量不过钱，过钱不安全，对于这种说法我们可以这样认识。如果你仅仅就用一味细辛，用3克他会引起中毒的，如果我们在方中用10克是不会中毒的，为什么呢？比如说，我们在吃饭的时候，饭里面加入盐，饭是香的，你直接把盐吃了，这个饭是不香的，不仅不香反而还是苦的、咸的。就是说在复方中，药物之间既有互相促进，又有相互制约，配伍的目的就是纠正弊端，提高疗效。我们用小青龙汤，如果用细辛的量没有恰到好处，或用半夏没有用生半夏，在很大程度上是会影响治疗效果的，我所说的影响治疗效果是有条件的，对什么样的病必须重视用量，对什么样的病用量没有恰到好处也有疗效？比如说肺系疾病属于寒症，病比较轻，你用小青龙汤即便是用量没有恰到好处，也有一定的治疗效果，刚才所说的一般的病与特殊的病是应该区别对待的。

麻杏石甘汤治疗肺热症没有泽漆汤治疗效果明显。张仲景在论述泽漆汤的时候用了一个特殊的语言来表达，使我们今天对泽漆汤没有引起足够的重视。张仲景说了这样一句话，他说脉沉者，泽漆汤主之。张仲景没有说出症状表现，仅仅说了脉沉，这样人在研究的时候就忽视了泽漆汤的重要性。今天我们在运用泽漆汤的时候还要重视几个方面的内容，第一个方面，仲景用泽漆的量是比较大的，仲景设泽漆汤，用泽漆是3斤，一斤按50克计算，3斤就是克，这么大的量，泽漆本身是有毒的，有没有弊端。张仲景用泽漆他是主张先用水煮泽漆，煮一升水消耗的时间按五分钟计算，仲景的论述煮泽漆应该是3个小时左右，换句话说，仲景主张用水先煮泽漆，煎煮大约三个小时左右，泽漆去水以煎煮其他药物。第二个方面就是肺热症，肺热症人们通常情况下主张用麻杏石甘汤，而我在研究应用经方的时候发现，用泽漆汤的效果更好。我在临床中常常采用先煮泽漆这种方法，取得了辨治肺热症良好的效果。

我们还要做一个补充说明，临床实践中治病是为了取得更好的疗效，单用泽漆汤是不是就能取得好的疗效？再从另外的角度考虑一下，我们在临床实践中用小青龙汤是不是就取得了良好的效果？我们都要认真的思考，结合我个人治病的体会，我认为单用泽漆汤还是不够理想的，小青龙汤也是不够理想的。要想提高治疗效果，我们在临床中用经方必须重视经方合方的应用，这样才能提高我们的治病水平，这样才能使我们学习经方，到应用经方取得好的疗效。在临床中，我们在辨治肺系疾病的时候，第一个方面要辨清肺寒症、肺热症，第二个方面我们要辨清肺寒症、肺热症有没有可能是虚症，肺寒症、肺热症有没有夹瘀血，肺寒症、肺热症有没有夹虚症。通常情况下人说不说肺瘀血，通常情况下人说不说肺有气郁。结合在临床中治病的体会，肺热症夹瘀血，肺热症夹气郁，肺寒症也是如此。

我们辨治疾病还要考虑到寒热夹杂、虚实夹杂。刚才我说了，寒热夹杂，寒是多少，热是多少，临床实践中能不能有一个客观的指标。在临床中永远是找不到客观指标的，寒热仅仅是病人的体征结合我们辩证的思维而得出来的，如果我们遵循经方辨治寒热夹杂的病症，怎样调整用量，怎样使用量更好的切合病变的症迹决定着治疗的效果，是我们在临床中治病不可忽视的一个方面。

我们治病还要突出一个问题，就是合方用量的问题，比如说两个方的合方，相重复的药如何定量，我们首先要从张仲景设方相合的方是如何定量的。仲景设两个方相合，定量方面有两种可能性。我们在治病的时候，两个方相重复的药，不是治病的主要矛盾方面，取相重复的药最大的几个量，另一种可能性就是相重复的药，正好是治病的主要矛盾方面，我们在定量的时候取相重复的药之和。

低热，仅仅代表的是一个症状，并不代表病变的属性，我们在临床辨治低热是如何辨证的？从我的认识，我们摸脉象只辨虚实，不辨寒热；辨舌质舌苔只辨寒热，不辨虚实。仅仅是我个人的认识，比如说我们见到长期低热这样的病症，低热是病人的症状表现，究竟是我们中医的热症还是我们中医的寒症呢？从教材上来看，通常情况下说脉象数是热症，脉象迟是寒症。为何这样说呢，有的人非常强调辨脉象的重要性。从我的认识，摸脉象是根本摸不出寒热的。张仲景多次强调脉象迟为热症，脉象数为寒症，这样我们从摸脉象的角度就无法辨清病变属于寒症还是热症。

心中易了指下难明，这是晋人王叔和临床诊脉的体会，我认为从摸脉象辨寒热在临床中有很大的模糊性。为何这样说呢？摸脉象正常的脉60-90次/分，如果一个人正常的脉跳是90次，当他来看病的时候是60次，仍然在正常范围，我们能不能说他是脉象迟呢？如果一个人正常的脉数是60次，当他来看病的时候他的脉数是85次，我们能不能说他脉象数呢？这样的脉象都属于正常范围，所以摸脉象是摸不出寒热的。怎样辨寒热？我们一定要从舌质舌苔上辨寒热，如此才能辨清病变的寒热属性。我们还要考虑一个问题，因人不同，有的人在没有病的情况下，舌质是偏淡的，有的人在正常的情况下舌质是偏红的，这样的情况，我们能不能说他是寒症或热症，只能说这个人是正常人。个体差异的出现，我们遇到这个人是病人，对我们的临床参考意义是非常大的。

临床中辨治低热，如果这个人我根据他的脉象不虚，结合他的舌质淡，苔薄白，很多情况下我要问病人一句话，有没有汗出，如果无汗，我们可以选用麻黄汤为基础方，而取得好的治疗效果。这个人低热汗出，选用桂枝汤有良好的治疗效果。长期低热如果是寒证，既可以用麻黄汤，又可以用桂枝汤，都能取得良好的治疗效果。临证的要点要参合摸脉象，以此才能取得良好的治疗效果。

我们学习经方，到应用经方，涉及到的问题是比较多的，涉及到的问题都是需要我们去学习去掌握的。世上无难事，只要肯学习，世上无难事只要肯应用，只要我们学习了、应用了，世上就没有难事，也没有什么疑难杂病。再一个方面，你比如说遇到了肺寒症或肺热证，我们在通常情况下，用小青龙汤的时候，或者用泽漆汤的时候，我们还要考虑哪些因素？刚才我提到了一个问题，病是千变万化的，每一个人都有每一个人的特殊性，我们在用小青龙汤的时候有没有必要进行加减变化呢？张仲景在设小青龙汤的时候本身就有一个加减，加减变化这里边我们要探讨几个问题。一个问题，小青龙汤本身应该有麻黄汤，青龙汤本身应该有桂枝汤。一个问题就出现了，小青龙汤里有没有杏仁，我们在临床中用小青龙汤能不能用杏仁，杏仁的基本作用是什么？说杏仁是肃清肺气之要药，仲景为何没有用杏仁？今天在临床治病中为何要用杏仁？再一个方面，小青龙汤本身就有桂枝汤，小青龙汤中虽然没有用生姜，但是用了干姜，小青龙汤中能不能用大枣？

临床实际小青龙汤辨治肺寒症要看是久病还是新病，有没有肺气虚弱，大枣能不能补益肺气，这些问题都是需要我们在临床治病中去思考与探索的。用小青龙汤的时候，还有一个问题，比如说肺寒症，寒比较明显，能不能用附子？

附子和半夏属于中药学十八反，张仲景在设小青龙汤的时候，加减变化其中就提到可以加附子的。临床治病的体会，用小青龙汤辨治肺寒症，不加附子疗效一般，加附子疗效显著提高。结合我多年临床治病的体会，我个人认为，中药十八反的理论，是不存在的。中药十九畏的理论也是不存在的只不过是人为的一种认识。以上请同行、专家、朋友们参考，谢谢大家！

（根据王付教授年12月6号在医学会群中的讲话录音整理，整理者：闫安强编辑：李友根）