宋小莲王昌惠（同济医院呼吸与危重症医学科）

［中国医师进修杂志，，41（7）：-；.］

　　慢性气道疾病，通常意义上是指支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，是呼吸系统的常见病和多发病，其发病率和病死率居高不下。哮喘和COPD的共同特点是小气道病变导致的气流受限，其中COPD的气流受限往往又是不完全可逆的。尽管这几种疾病的病变部位均在小气道，但其临床和病理表现是不相同的，其治疗策略也不尽相同。近十年随着呼吸内镜治疗技术的发展，慢性气道疾病的介入治疗也取得了长足的进步，我国近年已相继开展了一些慢性气道疾病的介入治疗，如支气管热成形术、活瓣肺减容术等。这些技术的开展，为许多难治性哮喘和重度、极重度COPD的患者带来了福音，取得了良好的临床效果。由我国11家医院呼吸内镜中心完成的例支气管活瓣系统（spirationvalvesystem，SVS）肺减容术的临床研究（REACH研究），是我国第一个走向世界的呼吸内镜多中心临床研究，研究成果在年美国胸科学会年会上受到国际呼吸介入界的好评，正式论文即将发布，为我国呼吸内镜的发展做了一项非常有益的尝试。支气管热成形术已进入我国临床3年多，已经有0余例次患者采用该方法进行了治疗，支气管热成形术注册研究——真实状态下的疗效观察（CARE研究）也在顺利进行中。内镜下的介入治疗，无疑为某些慢性气道疾病患者提供了很好的治疗选择，但在临床实践过程中也出现了一些严重并发症和疗效不佳的问题，引起了国内学者的困惑和反思。而国外目前有更多针对慢性气道疾病的介入治疗新方法还将陆续进入国内临床，面对这些新技术，如何准确把握治疗的适应证和围手术期处理，对慢性气道疾病患者进行更精准有效的内镜介入治疗，是我们必须面对的现实问题。为此，特将近年我们在慢性气道疾病介入治疗方面积累的些许体会，结合国内外相关文献，以及对即将进入临床的新技术的理解，做一个简单评析。

一、支气管热成形术

　　支气管热成形术治疗哮喘是加拿大呼吸科医生Cox等[1]在临床上偶然发现的：当他采用低能级的射频波处理支气管黏膜时，观察到支气管黏膜下的平滑肌出现了消减和凋亡，而黏膜却很快修复。这一发现令他联想到，如果采用射频方法来消减难治性哮喘中增生肥厚的平滑肌层，可以解决药物无法解决的气道重建问题，后者正是重症和难治性哮喘的症结所在。该技术经过近十五年的时间、3项重要的临床随机对照研究，被证实对难治性哮喘，尤其是存在支气管平滑肌增生的患者，有很好的临床疗效，主要表现在能够减少患者的住院和急诊次数，降低危重症发作严重程度、提高生命质量、减少糖皮质激素和支气管扩张剂用药量等[2-5]。美国及中国分别于年和年相继批准了支气管热成形术作为难治性哮喘的治疗方法，全球哮喘防治创议（GINA）及各类哮喘指南也随即将支气管热成形术作为难治性哮喘的治疗方法。另一方面，尽管支气管热成形术治疗难治性哮喘取得了良好的临床效果，但是它的治疗机制仍然不完全清楚。因此，临床上很难判断哪些表型的哮喘更适合支气管热成形术，尽管光相干技术可以帮助判断患者有无支气管平滑肌增生，但此类检测手段尚未普及，设备价格昂贵，方法尚无规范，无法作为一种术前判断指标。我们在临床上采用支气管热成形术治疗哮喘患者时，也发现临床表现和病程近似的哮喘患者，但治疗效果迥异。此外，目前对支气管热成形术可能导致的并发症和后遗症的研究还不够系统，期待进一步的基础和临床研究来解释目前无法解释的问题[6]。

二、支气管镜下肺减容术

　　基于对肺气肿患者肺组织过度充气，导致小气道提早闭陷，呼吸肌过度牵拉，肌纤维集聚障碍的病理基础，从20世纪50年代Brantigan和Mueller[7]提出切除过度膨胀的肺组织，可以增加肺的弹性回缩力，减少气道的阻塞。这个设想在年Cooper等[8]发表的例肺减容手术的报道中得以较完美的实现。外科肺减容术曾经风靡一时，但是由于该手术的复杂性和严重并发症，使医院和医生越来越少。内镜肺减容术就是在这种情况下提出来的，由于不需要进行开胸手术，并发症明显减少，受到了内科医生的 　　慢性气道疾病由于其发病原因和病理基础不同，治疗的角度和重点也应该有所不同。例如，针对COPD患者迷走神经亢进的病理特点，临床上将长效M受体拮抗剂作为主要的治疗靶点，也曾经有外科迷走神经阻断术试图达到一劳永逸的目的，但是由于COPD患者的基础状况较差，无法耐受手术者较多，因此该项手术并没有普及。近来，国外又开展了靶肺去神经术（targetedlungdenervation）的临床试验，就是针对COPD的迷走神经亢进的一项介入治疗。该方法通过支气管镜将一根特殊的水冷却射频导管送至左右主支气管，在此部位通过导管释放一定的射频能量将和支气管相邻的迷走神经支气管肺支毁损，达到治疗目的[19]。该方法主要针对的是支气管迷走神经，故对迷走神经亢进表型的COPD应该有一定的疗效，临床研究初步结果不错，治疗前景可喜。但是，如何更加精准地毁损相对应的靶神经，避免支气管壁、食管、血管等周围脏器和组织的损伤，仍需进一步优化治疗设备和方案。另外，针对慢性支气管炎的上皮细胞空泡变性、坏死、增生和鳞状上皮化生，以及纤毛倒伏、粘连等病理特点，国外也有研究者采用冷冻喷雾治疗（cryospray），对支气管黏膜进行低温治疗，发现经过冷冻治疗的支气管上皮恢复了纤毛柱状上皮细胞的再生，杯状细胞等黏液分泌细胞明显减少，起到了良好的治疗效果，针对以慢性支气管炎为表型的COPD，以黏膜上皮炎性反应为治疗靶点的此项技术值得期待[20]。

　　总之，现今慢性气道疾病发病率持续走高，负担日益沉重，其介入治疗亦方兴未艾。如何正确认识、准确定位和恰当运用这些介入技术，将是这些方法能否规范开展、造福于民的重要保证。在逐步开展这些新技术的同时，总结符合中国国情的治疗指征、风险防范经验和共识，是目前要做的头等大事。相信在不远的将来，有更多中国专家主导的研究结果问世，并由此引导这些介入技术健康顺利发展。

　　（参考文献略）

《中国医师进修杂志》

复方驱虫斑鸠菊丸价格是多少
白癜风诚信医院