再生障碍性贫血

一、定义：再生障碍性贫血（AA），简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。

二、病因：

1.病毒感染：特别是肝炎病毒和微小病毒B19。

2.化学因素：特别是氯霉素类抗生素，磺胺类药物及化疗药物。其中抗肿瘤药物和苯的剂量与骨髓的抑制程度有关，而氯霉素和磺胺类的剂量与AA无关。

3.长期接触X射线，镭及放射性核素导致DNA复制受影响。

三、发病机制：

1.造血干细胞缺陷：AA患者骨髓内CD34+细胞明显减少，且减少程度与病情相关。AA患者造血干细胞集落形成能力明显下降，体外对造血生长因子的反应能力下降。

2.造血微环境异常：AA患者骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化。

3.免疫异常：AA患者CD4+，CD8+，CD25+，γδTCR细胞比例增加，Th1/Th2比例增加。

四、临床表现：

1.贫血。

2.感染：以肺部感染为主要表现。

3.出血：主要表现为皮肤粘膜下出血。

五、辅助检查：

1.血象：全血细胞减少。呈正细胞正色素性贫血。网织红细胞（Ret）百分数小于0.，且绝对值多＜15×10的9次方/L。

2.骨髓象：骨髓增生减低或重度减低。粒系，红系，巨核系明显减少且形态大致正常，淋巴细胞和非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒空虚。骨髓活检显示全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，无异常细胞。

六、诊断与分型：

1.AA诊断标准：

①全血细胞减少，Ret百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高。

②一般无肝，脾肿大。

③骨髓多部位增生减低或重度减低。

④除外其他引起全血细胞减少的疾病。

2.AA分型诊断标准：

①重型再生障碍性贫血-Ⅰ（SAA-Ⅰ）：又称AAA。血象需满足以下3项中的2项：Ret绝对值＜15×10的9次方/L；中粒＜0.5×10的9次方/L；PLT＜20×10的9次方/L。

②极重型再生障碍性贫血（VSAA）：在SAA的基础上中粒＜0.2×10的9次方/L。

③非重型再生障碍性贫血（NSAA）：又称CAA。诊断标准未达到SAA-Ⅰ的AA。

④重型再生障碍性贫血-Ⅱ（SAA-Ⅱ）：NSAA恶化到SAA-Ⅰ的诊断标准。

七、治疗：

1.保护措施：预防感染，避免出血，杜绝危险因素，酌情运用预防性抗真菌治疗。

2.对症治疗：纠正贫血，控制出血，控制感染，护肝，祛铁。

3.免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白适用于SAA。环孢素适用于全部AA。

4.促造血治疗：雄激素，造血生长因素（EPO，CM-GSF，G-CSF）适用于全部AA。

5.造血干细胞移植：适用于40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的SAA患者。

溶血性贫血概述

一、定义：

1.溶血：红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。

2.溶血状态：溶血发生而骨髓能够代偿时，无贫血。

3.溶血性贫血（HA）：溶血超过骨髓的代偿能力引起的贫血。

二、临床分类：

1.红细胞膜异常：

①遗传性红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症，遗传性棘形红细胞增多症等。

②获得性血细胞膜糖磷脂酰肌醇（GPI）锚链膜蛋白异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。

2.遗传性红细胞酶缺陷：

①磷酸戊糖途径酶缺陷：G-6-PD缺乏症（蚕豆病）。

②无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症。

③核苷代谢酶系，氧化还原酶系缺陷。

3.遗传性珠蛋白生成障碍：

①珠蛋白肽链结构异常：Hb病。

②珠蛋白肽链数量异常：地贫。

4.免疫性HA：

①自身免疫性HA：温抗体或冷抗体型HA；原发性或继发性（SLE，病毒，药物）HA。

②同种免疫性HA：血型不合输血，新生儿HA。

5.血管性HA：

①微血管病性HA：血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征，DIC，败血症。

②瓣膜病：钙化性主狭，人工心脏瓣膜，血管炎等。

③血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿。

6.生物因素：蛇毒，疟疾，黑热病等。

7.理化因素：大面积烧伤，血浆渗透压改变，苯肼，亚硝酸盐等中毒。

三、血管内溶血与血管外溶血的鉴别：

1.血管内溶血：

①红细胞在血液循环中被破坏。

②有Hb血症和Hb尿。

③Rous试验阳性，游离胆红素不高，黄疸程度轻。

④常发生于血型不合输血，冷抗体型自免HA。

⑤起病急骤。

2.血管外溶血：

①红细胞被脾，肝等单核-巨噬细胞系统吞噬消化。

②无Hb血症，无Hb尿。

③Rous试验阴性，游离胆红素增加，黄疸程度重。

④常发生于遗传性球形红细胞增多症，地贫，温抗体型自免HA。

⑤起病缓慢。

四、临床表现：

1.急性HA：多为血管内溶血。严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛呕吐，寒战高热，面色苍白，血红蛋白尿，黄疸。严重者可出现休克和急性肾损伤。

2.慢性HA：多为血管外溶血。表现为脾大，贫血，黄疸。

五、辅助检查：

1.血管内溶血：Hb血症（游离Hb升高，结合珠蛋白下降），Hb尿（尿隐血阳性，尿蛋白阳性，尿红细胞阴性）。

2.血管外溶血：高胆红素血症，总胆红素上升，粪胆原上升，尿胆原上升。

3.血象：Ret比例增加，可达0.05-0.20。血涂片可见有核红细胞，严重贫血可见幼稚粒细胞，部分红细胞可见有核碎片（Howell-Jolly小体和Cabot环）。

4.骨髓象：骨髓增生活跃，红系比例明显增高，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主，甚至可出现粒红比例倒置。

5.特殊检查：Ham试验（酸溶血试验）阳性见于PNH；Coombs试验（抗人球蛋白试验）阳性见于温抗体型自免HA；高铁血红蛋白还原试验阳性见于蚕豆病；红细胞脆性试验阳性见于遗传性球形红细胞增多症。

6.溶血诊断的金标准为红细胞寿命测定（15Cr标记），但是临床少用。

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